Masa Nifas Patologi (Pendokumentasian Asuhan Kebidanan)

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN MASA NIFAS PATOLOGI PADA “ R “ DENGAN BENDUNGAN ASI
DI PKM XXX YYYY
TGL 05 FEBRUARI 2007

Tanggal Masuk : 02 Februari 2007 jam 12. 45 wita
Tanggal Bersalin : 02 Februari 2007 jam 09.00 wita
Tanggal Pengkajian : 05 Februari 2007 jam 09.10 wita

IDENTITAS DATA DASAR

Identitas Istri / Suami
Nama : Ny ” R ” / Tn ’ I ”
Umur : 35 Tahun / 37 Tahun
Nikah : 1 x, Lamanya 5 Tahun
Suku : Bugis / Makassar
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SMU /SMU
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Jln. Mongosidi Baru Makassar

DATA SUBJEKTIF ( S )
• Ibu mengatakan bersalin tanggal 02 Februari 2007 jam 09.00 wita
• Ibu mengeluh nyeri dan bengkak pada payudaranya
• Ibu mengatakan nyeri luka perineum

DATA OBJEKTIF ( O )
• Ekspresi wajah ibu lemah
• Tanda-tanda vital :
– TD : 120 / 80 mmHg
– N : 80 x / menit
– P : 22 x / menit
– S : 36,7 O C

ASSESMENT ( A )
Post partum jam ke-3 dengan masalah bendungan ASI nyeri perineum potensial terjadi mastitis, terjadi infeksi luka perineum.

PLANNING ( P )
Tanggal 05 Februari 2007 jam 09.00 wita sampai 10.00 wita
1. Masa Nifas H ari Ke-3:
1) Menganjurkan ibu untuk istrahat yang cukup.
Ibu beristrahat dengan tenang dan tidak berlebihan.
2) Menganjurkan kepada ibu untuk melakukan pergerakan yang bertahap dan tidak berlebihan.
Ibu sesekali berjalan di dekat tempat tidur.
3) Mengukur TFU setiap hari.
TFU 1 jari di bawah pusat ( jbpst )
4) Mengobservasi pergerakan lokhea tiap hari.
Lokhea berwrna merah.
5) Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi tinggi, kalori dan protein serta mineral yang cukup, cairan yang banyak serta buah-buahan.
6) Mengerjakan tanda-tanda bahaya selma masa nifas ibu memahami tanda bahaya nifas.
7) Anjurkan ibu senantisa mengosongkan kandung kemih ibu sudah BAK.

2. Diagnosa dendungan ASI :
1) Mengkaji tingkat nyeri.
Tingkat nyeri ringan.
2) Melakukan perawatan payudara.
Ibu mau melakukan perawatan payudara.
3) Menganjurkan ibu sering menyusui.
Ibu menyusui bayinya tanpa menunggu bayi menangis.
4) Mengajarkan cara menyusui bayi yang baik.
Ibu memahami cara menyusui yang baik.
5) Mengajarkan pada ibu manfaat ASI.
Ibu memahami manfaat ASI.

3. Diagnosa : Nyeri Perineum
1) Menjelas penyebab timbulny nyeri.
Ibu memahami tentang penjelasan yang diberikan.
2) Menjelaskan cara mengurangi nyeri.
Ibu berbaring dan tidak terlalu banyak melakukan aktivitas.
3) Menjelaskan tanda-tanda infeksi.
Ibu memhami tanda-tanda bahaya infeksi yaitu merah, nyeri, panas, bengkak.
4) Memberikan analgetik.
Ibu du berikan obat mefinal.

4. Masalah Potensial : Potensial terjadi mastitis
1) Menjelaskan pda ibu tentang mastitis.
Ibu memahami penjelasan yang diberikan.
2) Mengajarkan ibu tanda-tanda mastitis.
Ibu mengetahui tanda-tanda mastitis.

5. Masalah Potensial Terjadi Infeksi Luka Perineum
1) Mengkaji tanda-tanda infeksi.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2) Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
Petugas mencuci tangan.
3) Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
Amoxilan 500 mg 3 x 1.